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Video Thumbnail 000401 Ictus: prevenzione, rischi e terapie
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TERAPIA DELL’ICTUS IN FASE ACUTA

Deve essere effettuata in un ospedale dotato di TAC. Con l’eccezione dei pazienti affetti da emorragia subaracnoidea, che vanno inviati al più presto in una struttura neurochirurgica per l’intervento, tutti gli altri casi è preferibile che siano curati all’interno di una struttura dedicata all’ictus: la Stroke Unit. Con questo termine si intende una unità di 6-15 letti in cui il personale è costituito da un gruppo multidisciplinare (team) costituito da medici, infermieri (in rapporto di 1 a 4 con i ricoverati), tecnici della riabilitazione, competenti e motivati nel trattamento dell’ictus. Il gruppo periodicamente si aggiorna ed effettua riunioni che coinvolgono anche il malato e i familiari. La dotazione strumentale è simile a quella dei comuni reparti di degenza, ma prevede in aggiunta l’impiego di apparecchi di controllo di alcuni parametri vitali (monitoraggio di pressione arteriosa, ECG, contenuto di ossigeno del sangue, temperatura). Sono, inoltre, indispensabili alcuni semplici presidi, come le prese per l’ossigeno e il vuoto a ogni posto letto e i materassi antidecubito. Il trattamento in Stroke Unit comporta sia una riduzione di mortalità di circa il 40% sia una riduzione di disabilità, che si esprime con un incremento del 30% delle dimissioni verso casa in condizioni di autonomia. Tali benefici si manifestano in tutti i pazienti, senza differenze di sesso, età, tipo e gravità del deficit. In caso non sia possibile il ricovero in una Stroke Unit va comunque garantito un minimo di cure ospedaliere consistenti in: controllo adeguato dei parametri vitali, idratazione e alimentazione, uso del catetere vescicale solo se necessario, prevenzione della trombosi venosa profonda, definizione diagnostica, terapeutica e riabilitativa. Il trattamento comprende tre aspetti:

  • Terapia farmacologica
    Ha lo scopo di ridurre il danno cerebrale e di aumentare le probabilità di una buona guarigione
  • Assistenza generale
    Si prefigge di prevenire le complicanze, ad es. la polmonite, la disidratazione, la trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare
  • Riabilitazione
    Ha lo scopo di incrementare al massimo il recupero per rendere il paziente il più indipendente possibile

Terapia farmacologica

  • La Trombolisi con rt-PA è gia approvata negli Stati Uniti, in Canada e in Germania, ma non ancora in Italia. Deve essere effettuata entro 3 ore dall’esordio, alla dose di 0,9 mg/kg in soggetti di gravità clinica intermedia (non troppo gravi, né troppo lievi), aventi TAC negativa o poco alterata in fase precoce. I risultati dello studio americano NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) indicano un incremento relativo di decorsi favorevoli (minima o assente disabilità a 3 mesi) del 30-50% rispetto ai soggetti non trattati in questo modo
  • La terapia antiaggregante ha dimostrato di poter ridurre del 25% tutti gli eventi vascolari e del 27% l’ictus non fatale in pazienti colpiti da ictus o TIA. In pratica la terapia antiaggregante consente di evitare 1 morte vascolare e 2 eventi vascolari non fatali in 2 anni ogni 100 pazienti trattati. I farmaci più utilizzati in Italia sono l’acido acetilsalicilico, il dipiridamolo, la ticlopidina. L’acido acetilsalicilico (ASA) ha dimostrato uguale efficacia a dosi compresse tra 30 e 1200 mg. Poiché, tuttavia, le dosi più alte sono più frequentemente associate ad emorragie e disturbi gastrointestinali, la posologia comunemente utilizzata è compresa tra 100 e 325 mg al giorno. Il Dipiridamolo ha un’efficacia paragonabile a quella dell’ASA, se assunto da solo. L’ESPS-2 (European Stroke Prevention Study) ha dimostrato che l’associazione dei 2 farmaci (dipiridamolo 400 mg + ASA 50 mg) riduce il rischio di ictus del 37%. La cefalea è l’evento avverso più frequente con questo farmaco. La Ticlopidina è più efficace del 12% rispetto allo ASA nel prevenire l’ictus non fatale e la morte da causa vascolare, come risulta dallo studio TASS (Ticlopidine Aspirin Stroke Study). Poiché, tuttavia, questo farmaco può causare una riduzione dei globuli bianchi (leucopenia) non sempre reversibile, sembra preferibile impiegarlo solo nei soggetti in cui l’ASA sia non tollerato o inefficace. E’ indispensabile controllare periodicamente l’esame del sangue (emocromo) nei primi tre mesi di cura. Il Clopidogrel è un derivato della Ticlopidina, che non determian leucopenia. Lo studio CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events) ha evidenziato una sua maggiore capacità, dell’8,7% rispetto all’ASA, di prevenire ictus ischemici, infarti cardiaci e morti vascolari. Sta per essere commercializzato anche in Italia. L’indobufene trova il suo impiego nei casi di ictus cardioembolico, in cui ha dimostrato (studio SIFA) una utilità pari a quella degli anticoagulanti e superiore a quella dell’ASA. Il Trifusal è un antiaggregante di sintesi, nuovo in Italia. Dati indicativi, non ancora conclusivi, suggeriscono una sua maggiore efficacia del 63% rispetto all’ASA nella prevenzione dell’ictus
  • La terapia anticoagulante è indicata negli ictus ischemici causati da emboli partiti dal cuore (cardioembolici). I farmaci più comunemente utilizzati sono l’eparina per via endovenosa e gli anticoagulanti orali (warfarin e acecumarolo). L’effetto sulla coagulazione va attentamente controllato con periodici esami del sangue: PTT per l’eparina, INR per gli anticoagulanti orali. Talora, qualora si desideri una scoagulazione rapida, eparina e anticoagulanti orali sono somministrati insieme. L’eparina viene sospesa quando l’INR supera il valore di 2. L’eparina endovena viene abitualmente somministrata con l’impiego di una pompa, che consente di liberare quantità minime del farmaco in modo assolutamente costante nel tempo. Altre indicazioni alla terapia anticoagulante sono costituite dalla trombosi dei seni venosi cerebrali e dagli aneurismi dissecanti delle arterie carotidi o vertebrali. Più discusso è l’impiego di anticoagulanti in altre situazioni, quali l’ictus progressivo, i TIA subentranti, le stenosi e le occlusioni dei vasi intracranici. L’effetto avverso più grave della terapia anticoagulante è costituito dalla emorragia. Questa può verificarsi nel cervello o in altri organi. L’eparina può anche determinare una riduzione del numero delle piastrine (piastrinopenia). Le controindicazioni maggiori alla terapia sono costituite dalla gravidanza (I trimestre e ultime settimane) e dalle emorragie maggiori recenti. Ulteriori controindicazioni sono costituite da interventi, procedure invasive e traumi recenti, cirrosi epatica, varici esofagee, ulcera peptica attiva, diverticolosi colica, rettocolite ulcerosa, etilismo, disturbi della coagulazione o della attività piastrinica, malattie psichiatriche, disturbi di equilibrio con frequenti cadute. Prima di iniziare il trattamento bisogna che siano presenti 3 condizioni: laboratorio affidabile, medico esperto, paziente collaborante (triangolo della buona condotta terapeutica)
  • La terapia citoprotettiva è ancora in fase sperimentale. Ad oggi nessuno dei numerosi farmaci utilizzati ha dimostrato la sua efficacia. Nuovi studi sono in corso. L’impiego precoce (entro le 3 ore) e in associazione di più farmaci sembra offrire promettenti prospettive
  • La terapia antiipertensiva
    Nella fase acuta dell’ictus ischemico ogni abbassamento farmacologico della pressione può determinare una ulteriore riduzione di flusso ematico al cervello. Di conseguenza i farmaci antiipertensivi vanno assolutamente evitati a meno che la pressione non superi valori di 220 di massima o 120 di minima. In questo caso vanno preferiti farmaci quali i betabloccanti e gli ACE-inibitori, che hanno una azione graduale. Anche nell’ictus emorragico viene sconsigliato l’uso di antiipertensivi in fase acuta se la massima non supera i 170-180 mm Hg
  • La terapia antipiretica
    In caso di ictus ischemico la comparsa di febbre comporta un incremento del consumo di ossigeno da parte del cervello con possibile estensione del danno cerebrale. Risulta, quindi, indicato il trattamento con farmaci che abbassano la temperatura (antipiretici), quali il paracetamolo
  • La terapia antiedema
    Nell’ictus ischemico è frequente l’impiego dei diuretici osmotici (mannitolo e glicerolo) in caso di gonfiore (edema) cerebrale, come o progressione dei sintomi. Non vi sono, peraltro, evidenze certe che questa condotta terapeutica sia vantaggiosa a lungo termine. Nell’ictus emorragico il sangue che fuoriesce dai vasi e l’edema che si forma intorno ad esso determinano facilmente un incremento della pressione all’interno del cranio (ipertensione endocranica). Per controllare questo fenomeno si utilizzano diuretici osmotici, diuretici dell’ansa, steroidi (cortisone)
  • La terapia chirurgica
    Ha indicazioni limitate. Quando l’ipertensione endocranica non può essere controllata dalla terapia medica, in casi selezionati può essere indicata una craniectomia decompressiva, che consiste in un’apertura chirurgica della scatola cranica al fine di abbassare la pressione al suo interno. La dilatazione dei ventricoli cerebrali (idrocefalo), causata dalla coagulazione del sangue nelle vie di deflusso del liquor in caso di emorragia cerebrale, può essere trattata inserendo un tubicino (catetere) all’interno di un ventricolo e facendolo successivamente scaricare in peritoneo (derivazione ventricolo-peritoneale). In caso di stenosi preocclusiva di carotide, in assenza di lesioni cerebrali stabilizzate, può essere effettuato un intervento di disostruzione urgente del vaso (trombendarterectomia)
  • La terapia antibiotica è indicata per il trattamento delle complicanze infettive
  • La terapia antidepressiva è utile nei casi in cui si verifichi un calo del tono dell’umore perché si associa ad una migliore possibilità di recupero

Assistenza generale
Per prevenire le complicanze può succedere di:

  • Essere consigliati di stare sdraiati o seduti in certe posizioni per ridurre il rischio di problemi muscolari o di danno all’articolazione della spalla
  • Essere invitati a indossare calze speciali, o ricevere iniezioni di eparina per ridurre il rischio di trombosi venosa profonda (In alcune strutture per lo stesso scopo vengono utilizzati dei dispositivi a compressione pneumatica)
  • Essere mobilizzati fuori del letto al più presto per evitare infezioni polmonari e trombosi venose profonde
  • Non essere autorizzati a mangiare o bere se ci sono problemi di deglutizione. In questi casi l’alimentazione naturale sarà sostituita da una alimentazione per vena o sondino naso-gastrico
  • Avere un tubo in vescica (catetere urinario) in caso di ritenzione di urina

Riabilitazione
I terapisti iniziano il loro lavoro non appena l’ictus è stabilizzato. Ci sono diversi tipi di terapisti che lavorano in gruppo:

  • Fisioterapisti
    Si occupano soprattutto della debolezza e della rigidità muscolare e dell’incoordinazione motoria. Aiutano a recuperare la motilità
  • Logopedisti
    Si occupano del linguaggio e della deglutizione
  • Terapisti occupazionali
    Aiutano a recuperare l’indipendenza e ad adattarsi ad ogni disabilità. Raccomandano certi esercizi per facilitare l’esecuzione delle attività della vita quotidiana, danno suggerimenti sugli ausili da mettere in casa, maniglie, sedili da magno, ascensori per le scale
    I terapisti possono essere aiutati nel loro lavoro da:
  • Infermieri
    Svolgono un ruolo importante. Non solo riducono il rischio di complicanze, ma nella stroke units sono addestrati ad effettuare le terapie descritte dai terapisti. Aiutano a migliorare l’equilibrio e la deambulazione. Sono anche un’’ottima fonte di informazioni e possono rispondere a molte domande
  • Dietologi
    Danno consigli individualizzati sulla dieta più idonea per ogni paziente
  • Ricerca
    Negli ultimi anni si sono effettuati molti studi per sviluppare nuovi trattamenti per l’ictus e per vedere se erano sicuri ed efficaci. Mentre si è in ospedale può esservi richiesto di partecipare a un progetto di ricerca o a un trial clinico. Il tipo più comune di ricerca è il trial clinico randomizzato, in cui due o più trattamenti sono somministrati a persone diverse e quindi confrontate per vedere quale è più efficace. Se si accetta si riceve un farmaco specifico e viene monitorata l’evoluzione. Il decorso clinico dei pazienti trattati con un farmaco è confrontato con quello di pazienti trattati con un’altra sostanza