• In circa il 30% dei casi il fattore responsabile è la aterosclerosi dei grossi vasi che portano il sangue al cervello. Questi ultimi vanno incontro ad un processo di irrigidimento e di inspessimento delle pareti, seguito dalla formazione di incrostazioni, dette placche, costituite da depositi di colesterolo e calcio. Queste tendono ad estendersi progressivamente con il tempo, restringendo sempre più il lume del vaso. Inoltre, l’adesione di piastrine, fibrina, globuli rossi alle placche può determinare la ostruzione acuta del vaso (trombosi) o il distacco di frammenti che vanno ad occludere vasi più piccoli situati a valle (embolia). L’atenosclerosi dei grossi vasi è influenzata negativamente dalla presenza dei fattori di rischio vascolare. Essa può essere facilmente individuata, prima di aver determinato disturbi gravi, con l’esecuzione di un ecodoppler dei vasi epiaortici.
• Nel 20-25% dei casi il fattore responsabile è una fonte embolica situata nel cuore. Le patologie in cui il cuore può formare coaguli, che sono successivamente inviati in circolo come emboli, sono molteplici e riassunte nella tabella 1. Il fatto importante è notare come con metodiche semplici, come l’esame clinico, l’ECG e l’ecocardiogramma sia possibile riconoscere queste sorgenti emboliche prima che abbiano causato disturbi gravi. 
• Nel 20% dei casi il fattore responsabile è una patologia dei piccoli vasi, l’arteriosclerosi, fortemente influenzata dall’ipertensione e dal diabete.
• Nel 5% dei casi sono in gioco cause rare, quali disturbi di coagulazione o di attività piastrinica o infiammazioni delle arterie (arteriti).
• Infine nel 20-25% dei casi il fattore responsabile resta ignoto (ictus di natura indeterminata), perché non è possibile individuare nessun fattore causale, o ne sono presenti più d’uno, o la valutazione risulta di necessità incompleta (ad es. morti improvvise).

FONTI EMBOLICHE CARDIACHE AD ALTO RISCHIO

• Fibrillazione atriale (FA)
• Stenosi mitralica con FA
• Recente infarto miocardico (IMA) < 4 settimane
• Trombo in atrio o auricola sinistri
• Trombo in ventricolo sinistro
• Protesi valvolare meccanica
• Sindrome del seno malato (SSS)
• Miocardiopatia dilatativa ipocinetica
• Acinesia segmentaria del ventricolo sinistro
• Mixoma atriale
• Endocardite batterica

FONTI EMBOLICHE CARDIACHE A MEDIO RISCHIO

• Stenosi mitralica senza FA
• Flutter atriale
• FA non complicata in soggetti < 75 aa
• Smoke in atrio sinistro
• Forame ovale pervio
• Aneurisma del setto
• Prolasso della mitrale
• Calcificazione dell’annulus mitralico
• Protesi valvolare biologica
• Endocardite non infettiva
• Scompenso cardiaco
• Ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro
• IMA non recente (da 4 sett a 6 mesi)

​CAUSE DELL’ICTUS EMORRAGICO

L’emorragia cerebrale è di solito determinata dall’ipertensione cronica e si localizza nella regione dei gangli della base (emorragia cerebrale tipica). Meno frequentemente dipende dalla rottura di una malformazione vascolare, comunemente un angioma artero-venoso (MAV) e si localizza all’interno di un lobo cerebrale (emorragia cerebrale atipica). L’emorragia subaracnoidea, riconosce come fattore responsabile la rottura di una malformazione vascolare, di solito un aneurisma dei vasi intracranici. L’angiografia cerebrale e l’intervento precoce di clippaggio dell’aneurisma migliorano molto la prognosi, proteggendo il paziente dalle frequenti recidive.