MODULO DI ADESIONE ALLA
ONLUS A.L.I.Ce PIEMONTE
Associazione per la Lotta all’ Ictus Cerebrale






Il sottoscritto………………………………………………………………………………………….

Nato a ………………………………………………………….il……………………………………

Residente in ………………                            P.za/C.so/Via………………………………………...

CAP….…………………………….

Tel………………………………….

E-mail……………………………….

Professione…………………………

Codice Fiscale ..................................



Chiede di aderire alla ONLUS ALICE PIEMONTE

A tal fine dichiara di aver preso visione dello statuto e di accettarlo,

dà l’autorizzazione al trattamento dei suoi dati personali

e dichiara di aver versato la quota associativa di  € 18

IBAN: IT98B 03359 01600 10000 0115650

Fax: 011 633 6691




Torino,



                                    Firma del socio